変わる市民の役割～世界が挑戦 市民への統合型救命教育～１
照井資規（ジャーナリスト）
【まとめ】
・救命における市民の役割は「直ちに救命の手を差し伸べる人」
・救命のチャンスは倒れてから1分から3分以内、対処は共通「心臓を止めるな！」
・テロなどで発生する銃創、爆傷、刃物による致命傷、受傷後1分で死亡率50％
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■ 変わる一般市民の役割 By StanderからImmediate Respondersへ
アメリカ合衆国では2015年7月1日にハートフォードコンセンサス第３勧告書が公表されて以降、突然死や外傷死の救命における市民の役割について、「By Stander（バイスタンダー）」とは言わなくなった。現在は「Immediate Responders（直ちに救命の手を差し伸べる人）」である。
同年10月5日よりホワイトハウスからの通達よりStop the Bleedキャンペーンが開始され、Immediate Respondersとしての教育が学校や教会などで行われるようになり、毎年3月31日を「NSTBD：National Stop The Bleed Day」として定め、全アメリカ国民が救命について学ぶ日となっている。イスラエルでは国民全員を後述する「First Responder」とすることに努めている。
▲写真 2018 International Trauma Conference in St. Louis. Missouri November 7-10, 2018 ITLS※：International Trauma Life Supportが主催する国際会議にて
※ITLSとは Improving Trauma Care Worldwide外傷救護・救命・治療の発展に努める国際的な取り組み
▲図 制作：照井資規2018 無断転載を禁じる
National Stop The Bleed Day training is in full swing at NAR – #teachemyoung #stopthebleed #beprepared #nstbd18 #savinglives #narescue QuikClot® Official Page by Z-Medica
North American Rescueさんの投稿 2018年3月31日土曜日
▲動画 アメリカの小学生が成人男性の大腿部のライフル弾銃創を模した外傷模型を用いて止血法を実習している様子
Stop the Bleedキャンペーンとの名称ながら外傷の止血に限らず非外傷性心肺停止までを含めた救命手当全般の普及を目指し、救命の考え方も「心臓を止めるな！」に統合され、よりシンプルになった。以前は外傷救護の止血法と非外傷性心肺停止の心臓マッサージやAEDの使用法、人工呼吸法は別々に行われていたが、これらを統合して総合的に教育した方が、外傷にも非外傷性心肺停止にもそれぞれに適応して救命手当を行えるようになる。
「心臓を止めるな！」と聞くと「心停止」なのだから、心臓が既に止まっているように思う人が多いであろうが、心臓のポンプ機能が停止した直後は、心臓は通常の血液を送り出す大きな動きである「拍動」ではなく、けいれんしているような「細動」の状態であることが多い。東京マラソンでは2018年までに11例の心停止が発生したが、そのうち10例が「細動」の状態であった。
▲図 制作：照井資規2018 無断転載を禁じる
細動状態であっても心臓そのものは動いているので電気ショックによる「除細動」によって救命できる可能性は高い。細動の最も効果的な治療は電気的除細動のみであるから、早期のAEDの適用は救命において極めて重要である。心停止から時間が経過してしまうと心臓の細胞から酸素とエネルギーが失われ、心臓を制御する脳細胞も死滅し始め心臓が完全に停止する「心静止」の状態に陥る。
救急隊が到着する頃には心停止発生から10分ほどが経過してしまっているため、心臓の「細動」すら止まり、手遅れであることが多い。東京マラソンでは11例の全例が救命され社会復帰している。1例のみ最初から心臓が停止している「心静止」状態であったのが、こちらも社会復帰できていることから、迅速な救命手当こそが救命の鍵であり、平成30年度東京消防庁救急標語 「そばにいる あなたが 最初の救急隊」とはよくこのことを表現している。
死んでしまった人を再び生き返らせることはほとんど不可能である。心臓のポンプ機能のみが停止している状態から完全に心臓の動きが止まってしまう前に救命の手を差し伸べる、AEDが近くに無い場合は心臓マッサージと人工呼吸によって、救命可能な時間を引き延ばすことが重要だ。
心臓マッサージは力が要ることも覚えておくべきだ。筋肉の塊である心臓がけいれんしている「細動」の状態にある時、その心臓を体の外から押しつぶして、脳への血流を維持するために最低限必要な血圧100mmHg以上を保つためには、最大で50kgの力で押す必要がある。圧迫回数は1分間に100回、ベンチプレスで100kgを挙げられる体力のある男性でも始めてから2分と経過すれば有効な圧迫力を加えられなくなる。
心臓マッサージは脳へ血液を送り出して、心臓へと戻すことが目的である。それだけの力と速さ、そして胸の厚みが元に戻るまでの除圧も重要だ。そのため、「心肺蘇生」から「心肺脳蘇生」と名称が変わり脳への血流維持が強調されるようになった。
脳への血流を維持するためには心臓マッサージを行っている人が疲れる前に次々と交代しなければ救命することはできない。故に救命手当は誰もが出来なければならないのである。
また、誰でも救命手当ができるようになれば、医療従事者は専門技術に集中することができる。医療従事者の専門技術が効果を発揮するのは心臓が完全に停止してしまう前であるから、「蘇生」よりも「Life Support（命を支える）」の方が実態をよく表しているし「心臓を止めるな！」と意識した方が救命率の向上を期待できる。
このように、救命における一般市民の役割はBy Stander（「現場に居合わせた人」）よりもImmediate Responders（「直ちに救命の手を差し伸べる人」）と表現した方がその重要性を適切に表現しており、意識改革にも大いに役立つ。
■ 「First Responder」＝世界「救命責任者」日本「一定頻度者」
救命手当、応急手当など様々な用語が用いられているので、ここでまとめておきたい。「治療」は医師が行うものであり、「処置」は治療へと繋げるためのものである。看護師など医師以外で診療の介助などを業として行っていたり、訓練を継続的に受けている人が行う専門技術が処置だ。「手当」は専門の訓練を受けていない一般人が行うものである。
自衛隊では医療職以外の隊員が行うものを「救急処置」という。生命に迫る危機の「急」を自ら「救う」ためである。自衛隊の医師以外の医療職や消防の救急隊員が行うものは「応急処置」である。「救急処置に専門技術で応じる」からだ。市民が行うものは「救命手当」と言うのが適切であろう。一般市民は生命の危機に頻回に接する職業に就いてはいないし、職業として継続的な訓練を受けていないためである。
アメリカが救命における一般市民の役割をBy StanderからImmediate Respondersへと変更したのは、アメリカにて頻発する銃乱射事件からの出血死予防から始まったハートフォードコンセンサス第３勧告書（2015年7月1日発）においてである。後述するが銃創・爆傷・刃物による致命傷では救命のための時間的余裕はさらに短く、心停止の3分の1、わずか1分で死亡率が50％に達してしまうし、技術的にも難しいため、これまでに普及してきた心肺停止への救命教育に併せて全国民に習得させることが課題となったことによる。
「ハートフォード」とはコネチカット州の州都の名前である。2012年12月14日アメリカのコネチカット州ニュータウンのサンディフック小学校で発生した銃乱射事件を契機に、2013年4月、悪意による大量殺人事件や銃の乱射事件から生き残り、最大多数の最大救命を実現するための国家政策を立案するため、アメリカ外科医学会（ACS；American College of Surgeons）によって合同委員会が招集された。
この委員会はアメリカ連邦政府、国家安全保障理事会、アメリカ軍、FBI（アメリカ連邦捜査局）、公立および私立の救急医療機関などの代表者によって構成され、現在では銃乱射事件に限らず災害全般まで含めた、アメリカ国土強靭化のための国家政策の議定書を作成している。その勧告はThe Hartford Consensusと呼ばれ、2018年現在までに4つの勧告通達書が発表されている。
災害やテロなどで一度に大量の負傷者が発生しているような状況に対処するため、警察や救急隊などが特に調整や相談をしなくても、一斉にそれぞれの機能を発揮できるように、国家としてまたは国際的な「事前の取り決め」が必要になった。Consensusとは意見の一致や合意の意味で「こうした方がいい」という感じで、軍隊の命令に近いSOP： Standard Operational Procedure「作戦実施規定」と比べてそれぞれの自主裁量の余地が大きい。
The Hartford Consensusで最もよく知られるものが、2013年6月1日発 第一勧告「銃乱射事件における生存方法の改善提案」で提唱されたTHREAT：アクロニムだ。これは事件現場を、
Hot Zone 絶対的危険環境 さし迫った危険がある
Warm Zone 中間的状況
Cold Zone 相対的安全環境 さし迫った危険はないが完全に安全ではない
の3つに区分し、それぞれで行うべき方針を定めたものだ。
▲図 制作：一般社団法人TACMEDA 無断転載を禁じる
2015年7月1日発「大出血制御の具体的方策」として示されたハートフォードコンセンサス第3勧告書では、銃創・爆傷・刃物による致命傷などの「大出血制御の具体的方策」が示された。意図的な悪意による大量殺人事件に対する公衆の回復力を強化することは、アメリカの国策の優先事項として特定されていることを踏まえ、13年間続いたテロとのグローバル戦争での6,800人以上ものアメリカ軍の戦死者から得た教訓を民間の救急医療にも反映させることを決め、First Responder（救命責任者/日本で言う一定頻度者）をレベル分けして、先述の表のとおり、それぞれの役割を定めた。
日本ではFirst Responderは「一定頻度者」と言われる。業務の内容や活動領域の性格から一定の頻度で、外傷傷病者に遭遇する者、心停止者に対し応急の対応をすることが期待・想定されている者と表現されているが、国際的には「救命責任者」というのがその実際を良く表している。警察官や軍人、教員などは職業上、人の命を守る役割を担うので、倒れてから数分以内に死亡してしまう生命の危機から救命できるように専門の教育と訓練を受けている。専門の教育と訓練を受けているので、救急処置の実施に過失があった場合や、その職務中にそれらを行わなかった場合「不作為」として法的責任を問われ、罰せられることがある。その一方で職務上行った救急処置により自らが被った損失に対しては補償もされる。故にFirst Responderは「救命責任者」と呼ぶべきであろう。
第三勧告が定義するFirst Responderとは次のとおりである。
・Immediate Responders：市民を「傍観者」から「救命者」にする
今日までバイスタンダーと呼ばれてきた、現場に居合わせた一般市民を傍観者から積極的な救命者とするように、既製品の止血帯や応急的な資材、手など使えるものは何でも使って直ちに致命的な大出血をコントロールできるように、AEDの傍に止血用資材を配置したり、義務教育の中に止血教育を取り入れる。
▲図 左：Stop The Bleed キャンペーンポスター 右：ホワイトハウス発 Stop The Bleedキャンペーン通達
▲写真 ©照井資規
・Professional First Responders：職務としての救命責任者の育成
傷病者が発生することが予測される現場に予め配置する救命責任者や、警察官などの職業上、傷病者発生現場に直面する頻度の高い者には適切な設備や装備を与え、専門的訓練を受けさせる。
・Trauma professionals：決定的治療を行える必要な設備を備えた病院の整備と医療従事者への教育
致命的な出血に対する直接圧迫止血や緊縛止血は出血を止めているのではなく一時的に制御しているに過ぎない。救命や止血を決定づけるには手術が必要である。
救急処置は医療従事者以外が行うので、生命の危機を一時的に回避することが限界である。応急処置もまた生命を維持する時間を稼ぐ専門的な努力であって、傷病者は完全に生命の危機から脱するには至らず、不安定な状態にある。
Trauma professionalsとは傷病者の命が救われたことを決定づける治療、容態を安定させる治療を行う病院と医療従事者を整備する施策を表している。
▲図 制作：照井資規 2018
日本では災害対策などで、自助、共助、公助と言われ、アメリカなど英語圏では、サバカSABACA：Self Aid、Buddy Aid、Civilian Aid（軍隊などの政府機関が市民に提供する援助）と言われるように、戦争やテロを含めた災害対策には、それぞれに段階がある。災害対処の研究により、その重要度について表のような目安が明らかになった。最も重要なのは、自助、Self Aid「自分自身で生き残る」「自分の身は自分で守る」ことである。それ故に、一般市民の役割の重要性が、By StanderからImmediate Respondersへと変わったのだ。アメリカ合衆国では2017年11月の時点で、学校教育における総合的救命教育の普及については方針が確立され、既に社会人になっている国民への教育が課題であるとして、その問題解決に着手し始めている（ITLS International Trauma Conference November 2017にて発表）。東京オリンピックを来年に控えた日本もまた、救命の鍵となる市民への総合的救命教育の普及を早急に進めていくことが求められている。
統合して総合的に教育するようになった救命手当教育の詳細については、http://tacmeda.com/を参照されたい。様々な公開資料もダウンロードして活用できる。
（２に続く。全４回）
本記事における医療監修
高須克弥 医学博士/高須クリニック院長
嘉数 朗/Kakazu Akira M.D.
日本循環器学会 循環器専門医
おもろまちメディカルセンター 循環器内科部長/Omoromachi Medical Center Cardiology manager
那覇市医師会理事/Naha City Medical Association Director
菅谷 明子/Sugaya Akiko M.D.
日本救急医学会 救急科専門医 社会医療法人かりゆし会 ハートライフ病院 血液浄化部医長/social medical corporation KARIYUSHIKAI Heartlife hospital
金城雄生/Yuki Kinjo M.D.
琉球大学医学部医学科脳神経外科学/Department of Neurosurgery Faculty of Medicine University of the Ryukyus
トップ写真：心肺蘇生訓練の様子 出典：Rama
この記事を書いた人
照井資規ジャーナリスト
愛知医科大学非常勤講師、1995年HTB（北海道テレビ放送）にて報道番組制作に携わり、阪神淡路大震災、地下鉄サリン事件、函館ハイジャック事件を現場取材の視点から見続ける。
同年陸上自衛隊に入隊、陸曹まで普通科、幹部任官時に衛生科に職種変更。岩手駐屯地勤務時に衛生小隊長として発災直後から災害派遣に従事、救助活動、医療支援の指揮を執る。陸上自衛隊富士学校普通科部と衛生学校にて研究員を務め、現代戦闘と戦傷病医療に精通する。２０１５年退官後、一般社団法人アジア事態対処医療協議会（TACMEDA：タックメダ）を立ちあげ、医療従事者にはテロ対策・有事医療・集団災害医学について教育、自衛官や警察官には世界最新の戦闘外傷救護・技術を伝えている。一般人向けには心肺停止から致命的大出血までを含めた総合的救命教育を提供し、高齢者の救命教育にも力を入れている。教育活動は国内のみならず世界中に及ぶ。国際標準事態対処医療インストラクター養成指導員。著書に「イラストでまなぶ！戦闘外傷救護」翻訳に「事態対処医療」「救急救命スタッフのためのITLS」など
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