医師の働き方改革
上昌広（医療ガバナンス研究所理事長）
「上昌広と福島県浜通り便り」
【まとめ】
・東日本の地方の医師不足は深刻だ。
・医師の働き方改革は、若手医師を大病院から解放すること。
・日本の医療提供体制の議論で欠けているのは、患者や現場で働く若手医師の声だ。
能登半島地震が発生してから、3週間が経過した。200人以上が亡くなり、大勢が避難生活を送っている。
東日本大震災から13年、我が国は高齢化が進み、独居者や要介護者が増えた。在宅医療を受けている人もいる。住民の背景が変われば、災害時に必要な対応も変わる。能登半島地震で、福祉避難所の重要性が強調されるのは、このような社会の変化を反映したものだ。
災害に強い社会を作るにはどうすればいいのか。私は、有事に対応出来る人材の層を厚くするしかないと考えている。その際、医師数は重要な指標だ。
残念なことに、日本は医師不足だ。特に東日本の地方の医師不足は深刻だ。私が活動を続けている福島県浜通りの場合、相双地区の人口10万人あたりの医師数は143人だ。全国平均（257人）の56％で、発展途上国並みだ。
このような地域の医療が危機に瀕している。それは今春から医師の働き方改革が実施されるからだ。原則として、医師の年間の残業時間が960時間以下、月100時間未満に制限される。医師の総労働時間が減るのだから、医師不足は悪化する。
厚労省は医師のアルバイトの時間まで規制する方針を示しており、大学病院からのアルバイト医師の派遣に依存していた相双地区の病院の中には、診療の継続が困難になるところも出てくるだろう。
私は、医師の働き方改革のためには、労働時間の規制の前にやるべきことがあると考えている。それは、医師、特に若手医師を大病院から解放することだ。
私が、このように考えるようになったのは、昨年8月、神戸市の甲南医療センターに勤務していた20代の内科専攻医が自殺したのがきっかけだ。労働基準監督署によれば、この医師は、自殺前1カ月間の時間外労働は207時間におよび、国の精神障害に関する労災認定基準の160時間を大きく超えていた。また、休日を取得していない期間は約3カ月に及んでいた。
読者の中には、「なぜ、甲南医療センターを辞めて、別の病院に移らなかったのだろうか」と思われる方も多いだろう。この医師は、後期研修医だ。一人医長のように自分が辞めれば、地域医療が崩壊するわけではない。医師免許があるのだから、転職は容易だったはずだ。
この医師が移籍できなかったのは、後期研修制度が存在するからだ。2018年に開始されたこの制度は、日本専門医機構が承認したプログラムに従い、同機構が定めた病院で勤務しなければならない。病院を移籍することは、プログラムからの離脱を意味する。専門医資格を諦めるか、資格を取得するためには、他の病院で最初からトレーニングを始めなければならない。
日本の問題は、日本専門医機構が独占的地位にあることだ。2023年度に機構が認定する研修プログラムに参加した医師は9,325人だ。21年の医師国家試験合格者は9,058人だ。初期研修を終えた医学部卒業後３年目の医師のほぼすべてが参加していることになる。
この状況は米国とは対照的だ。若手医師の9割以上が、American Board of Medical Specialties（ABMS）の専門医資格を取得しているが、American Board of Physician Specialties（一部の州で認められている）やAmerican Osteopathic Association Bureau of Osteopathic Specialistsなど、他にも認定組織が存在するため、医師はこれらの組織が提供するプログラムに移行する選択肢を持っている。
日本専門医機構とは、一体、どんな組織だろうか。それは、日本内科学会や外科学会などの医学会の連合体だ。医学会は本来、学術のための交流の場で、仕切るのは大学教授たちだ。日本内科学会の場合、役員の全てが大学教授である。
大学教授は、日本の医師のごく一部に過ぎず、彼らが専門医制度を運営すれば、彼らの都合が優先される。彼らにとっての問題は、大学病院の経営状態が悪いことだ。国立大学病院長会議の2023年8月の調査によると、42大学のうち、病院の収支が黒字か収支均衡と見込むのは9大学にとどまり、33大学が合計318億円の赤字を見込んでいた。
なぜ、大学病院の経営が悪いのか。それは大学病院が得意とする高度医療の需要が減っているからだ。例えば、外科手術の場合、厚労省が3年ごとに実施する「医療施設調査」によれば、2000年代に入り、年平均で5％増加していた手術数が、2017年の調査では2.1%増にペースを緩め、2020年には減少に転じた。これは、このような手術の主な対象である若年人口、特に前期高齢者人口の減少が大きい。65から74才の人口は2018年には1740万人だったが、2022年には1687万人に減少している。
需要の拡大が望めないのだから、大学病院は生き残るために、コストを下げるしかない。実質的に退職できない後期研修医は、その対象になりやすい。東大病院の場合、1年次の後期研修医（専攻研修医）の時給は1,807円で、1週間の勤務が 31 時間内の非常勤雇用だ。40時間を超えないのは、常勤扱い、36協定の締結などの面倒を避けるためだろう。
後期研修制度は問題だらけだ。違法な可能性すらある。それは、専門医制度を一般社団法人日本専門医機構が運営しているからだ。大学教授が仕切る学会組織が統一団体を作り、お手盛りの運営を続ける。これは独占禁止法違反に抵触する可能性があるが、現実には、本来監視すべき厚労省が年間約1億円の補助金をだすなど後押しし、「お墨付き」を与えている。職業選択、居住の自由を侵害する制度であり、厚労省が関わるなら、国会での立法措置が必要だが、そのような動きはないし、そのことを誰も批判しない。
こんなことを続けていると、わが国の医療はダメになる。それは、我が国で、今後、需要が高まるのは後期高齢者医療だからだ。75才以上の後期高齢者は、2018年には1849万人だったが、2022年には1937万人に増加している。今後も増え続けるだろう。この世代が求めるのは、プライマリケア、在宅医療、終末期医療などだ。いずれも地域での医療で、大学病院が苦手とするものだ。
大学病院で家庭医を育成して地域に派遣すればいいという人がいるが、医学部の教育カリキュラムならともかく、大学卒業後も30歳位まで、家庭医も専門医だと主張して、専門医研修の一環として縛り付けることには反対だ。地域医療のニーズは多様であり、若手医師は多様なニーズに自らを適合させることで成長していくからだ。地域医療を担う医師は、大学ではなく、地域で育つはずだ。実は、このような医師こそ能登地震でもっとも熱望された。能登半島の福祉避難所で診療活動にあたった医師は、このような人が多い。
高齢化の進行とともに、日本の医療提供体制は、大病院中心からプライマリケアや慢性期のケア中心に移行しなければならない。これが、災害対策にも貢献する。その障壁だが、従来型の大学病院を中心とした医療提供体制だ。日本の医療提供体制の議論で欠けているのは、患者や実際に現場で働く若手医師の声だ。いまこそ、日本の医療の在り方をボトムアップで議論しなければならない。
トップ写真：イメージ（本文とは直接関係ありません）出典：recep-bg / Getty Images
この記事を書いた人
上昌広医療ガバナンス研究所 理事長
1968年生まれ。兵庫県出身。灘中学校・高等学校を経て、1993年（平成5年）東京大学医学部医学科卒業。東京大学医学部附属病院で内科研修の後、1995年（平成7年）から東京都立駒込病院血液内科医員。1999年（平成11年）、東京大学大学院医学系研究科博士課程修了。専門は血液・腫瘍内科学、真菌感染症学、メディカルネットワーク論、医療ガバナンス論。東京大学医科学研究所特任教授、帝京大学医療情報システム研究センター客員教授。2016年3月東京大学医科学研究所退任、医療ガバナンス研究所設立、理事長就任。
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