【大予測：医療】医師・看護師のアジア交流加速
上昌広（医療ガバナンス研究所 理事長）
「上昌広と福島県浜通り便り」
2017年が明ける。2016年は医療をめぐり、多くのニュースがメディアを賑わせた。
高齢者の医療費負担増、がん免疫治療薬オプジーボの高額な薬価、神奈川県の大口病院での患者死亡事件など、ご記憶の方も多いだろう。何れも暗いニュースばかりだ。一体、我が国の医療で何が起きているのだろうか。
私は、戦後に確立された医療制度が機能不全に陥りつつあるのだと思う。特に、国民皆保険制度は崩壊寸前だ。この制度が確立したのは、国民健康保険法が改正された1961年。これ以降、医師と患者が希望すれば、一部の自己負担を除き、医療費は公費（保険料と税金）で賄われるようになった。国民は、風邪から臓器移植まで、有効性が証明されている全ての医療を公費で受けることができる。
高齢化が進めば、医療費は増える。その伸びは保険料や税収の伸びより大きいから、医療費は足りなくなる。これに対応するため、政府は赤字国債を出して、医療費に充ててきた。このやり方は、いつまでも続けられない。この意味では、現行の国民皆保険制度は持続可能ではない。
この制度を維持するには、医療費の公費負担に一定の枠を設ける「免責」しかない。つまり、一部の患者に有効な医療行為であっても、「国にお金がない」という理由で、公費では支払わないようになる。これは厚労省が嫌がる。それは、「免責」は「混合診療の解禁」を伴うことになるからだ。厚労省の権限を損ねかねない。
厚労省の権限の源泉は価格統制にある。全ての医療行為の価格を一物一価で決めるのだから、その権限は絶大だ。価格決定には、中央社会保険医療協議会（中医協）という組織を通じるため、日本医師会などの業界団体や診療報酬ネタで儲ける業界誌もご相伴にあずかる。混合診療が解禁されれば、医療機関と患者・保険者の「市場取引」で価格が決まる。厚労省・業界団体・業界誌が作り上げた利権構造に風穴が空きかねない。
一部の有識者は「市場原理を医療に持ち込むな」と反対するが、それはバランスの問題だ。現在の日本のように、国家統制を強化し、すべての経済行為の価格を官僚が決めることは弊害が多い。利権が生じ、システムが脆弱化するからだ。
その証左に、我が国の診療報酬は歪んでいる。例えば、心肺停止で救急病院に担ぎ込まれた患者に、30分間心臓マッサージを行った場合の診療報酬は2500円だが、風邪の患者を3分間で診療すれば4000円程度を請求できる。この差は、勤務医と日本医師会の政治力の差を反映したものだが、一般国民の想像を超えている。医療ニーズは高まるのに、価格を通じた資源の配分は全く機能していない。こんな出鱈目を続けていれば、早晩、日本の医療は立ちゆかなくなる。
このことは、厚労官僚も自覚している。「AERA」の2016年10月3日号で、筆者は厚労官僚と対談したが、その中で厚労官僚は「最短5年で医療制度は破綻する」と明言した。ところが、このことが国会で議論されたり、マスコミを通じて、国民に伝えられることはない。我々は、日本社会が崩壊しようとしているのに、暢気にぬるま湯に浸かったままだ。一部の問題が露見すれば、「厚労省は何をやっていたのだ」と政府を批判する。「お上任せ」を止めて、自分の頭で考える時期だが、問題意識をもち、行動に移す人は少ない。現在、必要なことは、中医協のような場所で、机上の空論を弄ぶことでない。現場での行動だ。
いつの時代でも変化を起こすのは若者だ。メディアは報じないが、我が国でも、その萌芽が生まれつつある。そのような若者の一例をご紹介しよう。最近、「チャンスがあれば、シンガポールかインドネシアで働きたいです。話があれば紹介してください」と、教え子の20代の医師夫妻から言われた。二人は名門進学校から東大医学部へと進み、現在は福島県浜通りの病院で働いている。彼らは、診療経験を積むと共に、仮設住宅、復興住宅の住民のケアから、上海やネパールなどとの国際共同研究に従事してきた。夫妻で既に20報以上の英文論文を発表している。なぜ、彼らはアジアに移住することを希望したのだろうか。
それは、アジアは、経済成長とともに医療ニーズが高まることに加え、子どもの教育を考えたからだ。
読者の多くは、現在も日本がアジアの教育をリードしているとお考えだろう。ところが、それはもはや昔話だ。彼らの母校である東大は、もはやアジアのトップではない。イギリスの教育専門誌「Times Higher Education」の2016-17年の世界大学ランキングで東大は34位。東大より上位に、シンガポール国立大（12位）、南洋理工大（シンガポール）（13位）、清華大（24位）、香港大（27位）が入っている。注目すべきは、英語で教育を受けることができるシンガポールの大学の評価が高いことだ。英国の植民地だったという歴史的な経緯もあり、世界中から優秀な若者が集う。シンガポールでは、大学のレベル向上に引きずられ、高校のレベルも急上昇中だ。卒業生は、国内の名門大学だけでなく、ケンブリッジ大学、ハーバード大学など世界中の一流大学に進学する。
私の高校・大学の先輩で、弁護士資格を持つ方は、お嬢さんをシンガポールの高校に入学させた。彼女は、英国の医学部を目指している。「グローバル化する世界に対応する子どもを育てたい」と考えれば、教え子の若き医師夫婦の判断は合理的だ。
実は、若夫婦が日本を出たいと思った理由は、これだけではない。きっかけは新専門医制度を巡る議論の迷走だ。新専門医制度とは、大学教授たちが中心となって、初期研修を終えた医師たちの教育カリキュラムの見直しを図ったもので、厚労省も支援した。
この改革は、お題目こそ立派だったが、実態は、専門医育成と医師偏在問題を絡めて、大学病院で働かなければ、専門医資格を取れなくしようとするものだった。つまり、大学医局の復活を目指したものだった（小稿「新しい内科の専門医制度は最低だ」ハフィントンポスト日本版2016年2月11日）医局による若手医師の差配は、統制による利権分配という点で、中医協を介した診療報酬の決定と同じ構造だ。
大学教授と厚労省が当初、提示した枠組みで、新専門医制度が実施されれば、若手医師夫婦は、自分で勤務地を選択できなくなる。教授の意向次第で、福島県の被災地で働くことはできなくなるかもしれない。これは、彼らだけでなく、医師不足にあえぐ福島県浜通りの地元住民にとっても不都合だ。利益を得るのは、医局を仕切る大学教授たちだけだ。
彼らは、この問題に立ち向かった。新聞の読者寄稿欄やウェブメディアなど、さまざまな媒体で、自らの意見を発表し続けた。さらに、二人の共著で米国の医学誌に論文を投稿し、受理された。塩崎恭久厚労大臣が、彼らに意見を求めたこともある。
ただ、医学界を仕切る教授たちには、まったく通じなかった。「そんなに批判ばかりしていると、君たちの将来にとってよくないよ」と「忠告」する人まで現れた。彼らには「専門医資格を盾にとり、徒党を組んで、若手医師の稼ぎの上前を跳ねようとしている」ように映った。
読者の皆さんは、「医師免許さえとれば、将来は安泰だ」とお考えの方も多いだろう。実態は、そんなに甘くない。確かに、これまでは医師免許さえあれば、食いっぱぐれることはなかった。ところが、今後はそんな保証はない。私は平素より、「医師は肉体労働。寿命は短い。若いうちから、セカンドキャリアを考えるように」と指導している。今後、益々、この傾向は強まるだろう。
それは、冒頭でご紹介したように、我が国の医療制度が崩壊しつつあるからだ。これまで、我が国の医療現場では、この問題を議論する必要がなかった。それは、我が国の診療報酬が高かったからだ。診療報酬は、厚労省が、全国一律に決める公定価格だ。物価が高い東京でも医療機関を経営できたのだから、地方ではさぞかし儲かっただろう。
このため、病院は、中年を過ぎて働きが悪くなった医師を高給で抱えていることができた。「学会だ。講演会だ。研究日だ」といって、休診する医師を終身雇用することができた。医師は特別待遇を享受してきた。ところが、政府が医療費を節減するために、診療報酬が下がれば、こんな悠長なことは続けられなくなる。
現に、最近は都内の医療機関は赤字のところが目立つ。2016年12月、エムスリー社がまとめたデータによれば、東京に本部を置く売上高の多い医療機関のトップ5のうち、4つは赤字だった。恩賜財団済生会の利益率はマイナス21％だった。中小病院になれば、さらに状況はきついだろう。現に、病院はコストカットに懸命だ。2016年には都内の超有名病院に労基署が入ったとの報道があった。（選択 2016年10月号「聖路加国際病院で「ボーナス遅配」 労基署監査で劣悪な労働環境が露呈」度を超した超過勤務、サービス残業をただすためだったという。この病院は残業代などを支払ったところ、ボーナスは遅配、「来年から基本給は減額される（病院関係者）」という。これが日本の医療の現状だ。
やがて、勤務医の年功序列賃金体系は崩壊し、働きに見合う給与しかもらえなくなる。今は若い医師も、このような試練に遭遇する。生き残りたければ、自らの付加価値を高め、新しい成長領域に進出しなければならない。
前出の夫妻にとってロールモデルになったのは、東京と福島を往復して被曝対策に従事する坪倉正治医師（プロフィール）、駅ナカでコンビニクリニックを立ち上げた久住英二医師（プロフィール）、星槎大学で看護師を対象とした通信制修士課程を始めた佐藤智彦医師（「医師としての自己変革 -清心事達-第2回」ハフィントンポスト日本版2015年3月29日佐藤氏記」）らだ。何れもリスクをとって、新しい分野に飛び込んだ。彼らのノウハウを求め、アジア各地から連携の申し出がきている。
医療でも、アジアが成長領域であるのは、言うまでもない。実は、すでにアジアで医師・看護師の争奪戦が始まっている。知人の上海在住の女性は「上海で働きたい医師を紹介してください。最近、共産党は規制を緩和し、一部の民間病院で外人医師が診療できるようになりました」と言う。知人の東大医学部の教授は、「医学誌もアジアからの論文は掲載されやすい」と言う。発展著しいアジアでは、欧米先進国とは対照的に、販売を増やせるからだ。我々の研究室も、上海、ネパール、フィリピン、ミャンマー、バングラデシュなどとの共同研究を始めた。権威ある英国の医学誌『ランセット』などに4つの短報が掲載された。
多くのアジアの都市は、東京からの所要時間は3-6時間だ。航空業界の発展とともに、益々、その距離は近くなるだろう。日本とアジアを往復する「非常勤勤務」も可能だ。これからの医療、特に医師育成を考える際に、日本だけで閉じた議論は意味がない。アジアで、どのようなネットワークを構築し、どう連携していくかを考えねばならない。
現在、政府は医療ツーリズムと称して、アジアからの富裕層の患者の受け入れに熱心だが、医師・看護師などの専門職の交流は加速するだろう。今回、ご紹介した医師夫妻など、そのような枠組みの中で捉えればいい。
逆の流れもある。私の周囲には、福島の病院で働きたいという中国や東南アジアの医師・看護師は珍しくない。受け入れたいと希望する病院経営者もいる。彼らを受け入れるのは、「研修」目的ではなく、「即戦力」だからだ。政府が規制を緩和するだけで、地方都市の医師・看護師不足が改善される可能性が高い。
我々の研究室では、毎週のようにスカイプを用いて、東南アジアの医師・看護師と議論している。その成果は、前述したように論文として発表している。ITC技術を使えば、すでに国境などなくなっている。やがて、アジア全体での遠隔診療が議論されることになるだろう。試行錯誤を繰り返すうちに、「国民皆保険」は「アジア皆保険」に発展するかもしれない。その際、重要なことは、関係者がノウハウを蓄積するとともに、情報公開を進め、社会で共有することだ。私も、自らが編集長と務めるメルマガ「MRIC」で、このような問題を重点的に取り上げたいと思う。
声高に医療崩壊を唱え、政府の責任を追及するだけでは何も変わらない。まず、自らができることをすべきだ。本年は、その第一歩を踏み出したい。
この記事を書いた人
上昌広医療ガバナンス研究所 理事長
1968年生まれ。兵庫県出身。灘中学校・高等学校を経て、1993年（平成5年）東京大学医学部医学科卒業。東京大学医学部附属病院で内科研修の後、1995年（平成7年）から東京都立駒込病院血液内科医員。1999年（平成11年）、東京大学大学院医学系研究科博士課程修了。専門は血液・腫瘍内科学、真菌感染症学、メディカルネットワーク論、医療ガバナンス論。東京大学医科学研究所特任教授、帝京大学医療情報システム研究センター客員教授。2016年3月東京大学医科学研究所退任、医療ガバナンス研究所設立、理事長就任。
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