プロフェッショナルな医師とは
上昌広（医療ガバナンス研究所 理事長）
【まとめ】
・ニュルンベルク裁判では医師の職業規範が優先され7人が絞首刑に。
・日本の強制不妊手術では医師の責任問う声はない。
・医師は国家や権力者に媚びず、患者サイドに立って生きるべき。
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夏休み、真っ最中だ。この時期、私どもの研究所は多くのインターンを迎える。今夏、3名の高校生がやってきた。今井傑人君、河野佑太君、浜崎玄人君だ（写真1）。神戸市の灘高に通う1年生だ。筆者は1987年に灘高を卒業しており、35年後輩にあたる。知人を介して連絡を受けた。
3人に進路希望を聞くと、全員が「医学部を受験したい」という。筆者が予想した通りの答えだった。
灘高は医学部に進学する生徒が多いことで知られている。今春の入試では104名が医学部に合格した。うち京都大学医学部に26人、東京大学理科III類に20人だ。
卒業生の約半数が医学部に進む状況は異様だ。灘高の教員も苦々しく思っている人が多い。「私は「医学部には行くな」と指導しています」という教員もいる。
灘高生は優秀だ。優秀な人材が医者にばかりなるのは、我が国にとってデメリットも大きいだろう。
ただ、現状を総合的に勘案すれば、彼らの判断は合理的だと考える。むしろ、もっと医学部に進めばいいと思う。灘高生3人にも医学部に進むように勧めた。
▲写真1 灘高生三人組 左から濱崎玄人君、今井傑人君、河野佑太君 出典：著者提供
なぜ、私が医学部進学を勧めるのか。それは、医師が古典的な意味での「プロフェッショナル」だからだ。
「プロフェッショナル」の語源は”profess”だ。「pro =前」で「fess = 話す」ことだ。中世の欧州では医者・法律家・聖職者は、その職に就く前に神に対して「自らの専門的な技能を用いて、社会（医師の場合は患者）のためにベストを尽くす」と宣誓することが求められた。
いずれの職種も高度で専門的な技能を要し、社会とは情報の非対称が存在する。素人を欺くことは容易だ。「プロフェッショナル」には高度な自己規律が求められる。医師の場合は「ヒポクラテスの誓い」となった。
20世紀に入り、「プロフェッショナル」と呼ばれる職業が急増した。プロ野球選手、プロゲーマーなど、顧客から金をとれば、誰でも「プロ」と呼ばれ、アマチュアと対比する概念で語られることが多い。
本稿では古典的な意味での「プロフェッショナル」が、現代になってどう発展したか論じたい。ここで是非、ご紹介したいのがマービン・バウアーだ。マッキンゼー中興の祖と言われる人物で、コンサルタントという職種を「プロフェッショナル」として定義し、その地位を向上させた。ご興味のある方は『マッキンゼーをつくった男マービン・バウアー』（エリザベス・イーダスハイム著、村井章子、ダイヤモンド社）をお勧めしたい。
マービン・バウアーが主張する「プロフェッショナル」の条件は、自らが有する専門的知識を活用して、顧客のために働くことだ。その際、報酬は顧客からもらう。顧客との間に専門的知識の差があるため、顧客第一の自己規律が必要だ。
▲写真 マービン・バウアー氏 出典：Wikimedia Commons; McKinsey & Company
この定義に従うと、サラリーマンや研究者、さらに勤務医は「プロフェッショナル」とは呼べない。報酬を会社や病院、あるいは研究費を国から貰うためだ。この状況なら、顧客より上司や国の意向を尊重する。
世界の医師たちは、どうすれば「プロフェッショナル」たり得るか、議論を積み重ねてきた。有名なのは、1946年12月から翌年の8月にかけてドイツのバイエルン州のニュルンベルクで行われたニュルンベルク裁判だ。罪に問われたのは、強制収容所での人体実験と約350万人のドイツ国民を対象とした強制不妊手術を行った23人の医師たちだ。
被告たちは「上司に命令された。自分の責任ではない」と無実を主張したが、訴えは認められず、7人が絞首刑となった。この裁判では、政府からの命令で個人がとった行動の責任を問えるのかが議論されたが、最終的には医師の職業規範が優先された。
この裁判では、許容されうる医学実験の10のポイントをまとめた「ニュルンベルグ綱領」が作成され、1964年6月に世界医師会が患者の尊厳、自己決定権を尊重することを誓ったヘルシンキ宣言を採択する。この宣言は法的拘束力のある国際法ではないが、医師の職業規範として、それより上位に位置する。こうやって、医師の世界では職業集団としての規範を確立していった。
一方、わが国では1948～96年までの間に旧優生保護法の下で約1万6000件の強制不妊手術が実施された。1996年にらい予防法が廃止されるまで、ハンセン病患者の強制隔離が続いてきた。政府の責任を追及する声はあるが、医師個人の責任が議論されることはない。「政府の方針に従っただけ」と言い訳する医師が多い。
なぜ、こんなに違うのだろうか。私は、わが国の医師の多くが勤務医で、大学の医局に所属するからだと考えている。自分が希望する病院で働くことは出来ず、病院での雇用形態は一般のサラリーマンと変わらない。経済的にも精神的にも自立していない。
読者の多くは医師の自立と言うと開業医を想像されるだろう。献身的な町医者もおられるが、開業医の世間のイメージは悪い。自民党の有力な支援団体である日本医師会があるからだろう。「開業医＝金持ち」とお考えの方も多いだろう。一方、勤務医は労働条件が悪く、過労死と隣り合わせというイメージだろう。従来の医師のキャリアパスは、若い頃は勤務医として苦労し、中高年になると開業することだ。経済的には安定しているものの、どれくらいの高校生が、このモデルに魅力を感じるだろうか。灘高の教師が「医学部に行かないように指導している」というのも理解できる。
医師の働き方は、このようなステレオタイプなパターンだけではない。医師はもっと「自立」した生き方が出来るし、ニュルンベルグ裁判の教訓は、医師は国家や権力者に媚びず、患者サイドに立って生きることを求めている。21世紀のわが国で、どのような医師の在り方があり得るか、筆者自身、試行錯誤を繰り返している。我々の取り組みをご紹介したい。
私は血液内科医だ。2005年に東京大学医科学研究所に研究部門を立ち上げていただき、2016年3月まで特任教授として在籍した。思うところがあり、2016年3月に独立し、現在は70名程度の「同志」と共に働いている。
やっていることは、東大時代と変わらない。
研究・教育はNPO法人医療ガバナンス研究所、診療はナビタスクリニック（我々のグループが経営するエキナカクリニック）や福島・仙台などの病院で従事し、中国・ネパール・英国などと共同研究を進めている。
活動資金として、公的研究費や補助金に頼らず、自前の資金で研究や教育活動を進めている。生産性を上げるために、いかに効率よく働くか常に考えている。
私たちが、このような働き方ができるのは、勿論、我々が医師だからだ。私は47歳の時に独立したが、若手医師でも独立は可能と考えている。「個人事業主」として複数箇所で勤務すればいい。私が主宰するNPO法人医療ガバナンス研究所に集う若手医師たちは、新たな働き方を模索している。私の仕事は彼らを応援することだ。彼らの現状をご紹介しよう。
「南相馬と広島・上海で働かないか」坪倉正治医師が嶋田裕記医師に提案した。坪倉医師は2006年に東京大学医学部を卒業した内科医だ。2011年3月の東日本大震災以降、福島県浜通りで診療・研究活動を続けている。2016年4月、福島県立医科大学の特任教授を兼任し、多くの大学院生を指導している。嶋田医師は、その中の一人だ。
▲写真 南相馬市立総合病院にて。左から坪倉正治医師、嶋田裕記医師 出典：著者
嶋田医師は2012年に東京大学医学部を卒業後、千葉県の名戸ヶ谷病院で初期研修を終え、南相馬市立総合病院の脳外科に就職した。前述したように、昨年4月福島県立医大の博士課程に進んだ。南相馬市立総合病院で診療の傍ら、臨床研究を行う。
彼が研究テーマに選んだのは、遠隔画像診断だ。かつて脳卒中は「東北地方の風土病」と言われた。以前ほどではないが、現在も脳卒中の頻度は高い。
この領域の診断・治療は近年、急速に進歩したが、東北地方ではその成果が充分に患者に還元されているとは言いがたい。脳外科および放射線科の専門医が少ないからだ。
遠隔画像診断は、この状況を変える可能性がある。この問題に取り組んでいるのが、広島市内で霞クリニックおよび株式会社エムネスを経営する北村直幸医師だ。CTやMR画像の遠隔診断システムを開発している。
エムネスの売りは画像データをクラウドに集約していることだ。そのシステムを導入した医療機関では、撮影されたCTなどの画像はクラウドにアップされ、エムネスと契約する放射線診断専門医が読影する。結果は、画像に読影レポートをつけて、クラウドを介して、医療機関に戻される。
エムネスの料金は安い。それは画像の保管にはグーグルクラウド、やりとりにはインターネット回線を使うため、経費を圧縮できるからだ。医療機関が負担する費用はMRIやCT 1台あたり月額3万円で、読影は一件で3000円だ。これは破格の安さだ。
エムネスは急速に顧客を増やしている。楽天OBたちが銀座に立ち上げた「メディカルチェックスタジオ」という脳ドック専門のクリニックにも導入されている。モンゴルなど海外からの画像も受け付けている。こうなると大量の画像データが蓄積する。これは人工知能の研究者にとって宝の山だ。
エムネスは、東京大学発のベンチャーであるエルピクセル社と共同で、人工知能診断を臨床現場に導入している。我々のNPO法人医療ガバナンス研究所もエムネスと共同研究を進めている。
▲写真 画像診断の様子 出典：エムネス / MNES Inc.Medical Network Systems Facebook
嶋田医師は、大学院のテーマとしてエムネスとの共同研究を熱望した。世界最先端の臨床研究が出来るからだ。エムネスも嶋田医師を非常勤医師として雇用したいとオファーした。
嶋田医師は岐路に立たされている。彼は南相馬市立総合病院で脳外科を続けながら、新しい可能性にもチャレンジしたい。ところが、彼が南相馬市立総合病院で働きながら、エムネスで診断業務に携わると「兼業規制」に抵触する。どうしてもやりたければ、南相馬市立総合病院を辞めるしかない。
実は、この問題を解決する別の方法がある。南相馬市立総合病院を辞職して、非常勤医師として再就職することだ。非常勤職員となれば、両方で働くことが出来る。ところが、周囲の人間関係や職場の都合もあり、なかなか認められない。嶋田医師も言い出しにくい。
嶋田医師が逡巡する一方、私たちのチームには、このような働き方をする若手医師が多い。坪倉正治医師自体がそうだ。東日本大震災直後に福島県に飛び込み、現在に至るまで福島と東京を往復する生活を送っている。日常診療はもちろん、内部被曝検査の立ち上げから、放射線相談、小中学校や住民に対する放射線の授業まで、幅広い仕事をこなしてきた。
現在、相馬市の相馬中央病院特任副院長を「本職」に、福島県立医大の特任教授および南相馬市立総合病院・ひらた中央病院（福島県平田村）・ときわ会常磐病院（福島県いわき市）、ナビタスクリニック立川（東京都立川市）で非常勤医師として診療している。
さらに福島県相馬市、南相馬市、葛尾村など複数の自治体の非常勤職員、複数の民間企業の顧問を務める。福島民友などのメディアで連載もこなす。
坪倉医師は個人事業主だ。収入の一部は「報酬」として受け取り、確定申告も行う。後述する若手医師らとともに税理士と契約し、税務処理を委任している。経費が計上できるのだから、研究にも自らのカネで投資する。公的研究費を求めない。臨床研究の多くは、年間数百万円もあれば、かなりのことができる。坪倉医師は「申請書を書いたり、大学内での手続きにかける時間が無駄」という。
坪倉医師は震災後117報の英文論文を発表した。臨床・研究の実務活動を通じ、後進を指導した。現在は原発事故対策の世界的権威となり、今年10月にはフランス政府の招聘で渡仏し、放射線防護・原子力安全研究所(IRSN)の専門家と共同研究を行う。
尾崎章彦医師も同様だ。2010年に東大医学部を卒業したあと、千葉県内の病院を経て、竹田綜合病院（福島県会津若松市）に就職した。その後、2014年10月に南相馬市立総合病院、2018年1月に大町病院（福島県南相馬市）、2018年7月にときわ会常磐病院（福島県いわき市）に移籍した。
現在、ときわ会常磐病院での乳がん診療をメインに、大町病院でも非常勤医師として診療している。また、週末は東京にもどり、私どもの研究所で研究する。その一環として、ワセダクロニクルと医療ガバナンス研究所の共同プロジェクトである製薬マネーデータベースの立ち上げを主導した。ワセダクロニクルのコラムニストも務める。
臨床研究にも熱心で、2014年に南相馬市立総合病院に移籍して以降、84報の英文論文を発表し、ネパールや英エジンバラ大学との共同研究のリーダーを務める。診療の傍、帝京大学公衆衛生大学院にも通い、博士号を取得した。坪倉医師同様に東大医学部卒業後に医局に属することなく、自らキャリアを切り拓いてきた。
山本佳奈医師の働き方は坪倉、尾崎医師とは少し違う。2015年に滋賀医科大学を卒業後、南相馬市立総合病院で初期研修を修了した。その後、大町病院、ときわ会常磐病院の勤務を経て、2018年10月からはナビタスクリニック新宿に拠点を移した。
彼女の目標は「女性を総合的に診療できる医師」になることだ。特に関心があるのは貧血、性感染症、子宮頸がん、ピル問題、女性医師差別問題だ。30代の女性が多く受診するナビタスクリニック新宿が格好の修業の場だが、現在もときわ会をはじめ、福島県内の複数の施設で勤務している。勤務が空いている日は、医師紹介サイトで申し込んで都内のクリニックでアルバイトもする。「いろんな環境で診療し、経験を積みたい」そうだ。
彼女は企業との連携にも熱心だ。永谷園と「子供と一緒にフルーツ青汁」を共同開発した。商品パッケージには山本医師の写真が掲載されている。現在はロート製薬の健康アドバイザーも務める。大勢の女性社員が働き、大量の女性顧客を抱えるロート製薬は山本医師にとって理想のパートナーだ。このような共同研究の成果を36報の英文論文として発表し、そのうち筆頭は5報だ。現在、東京大学大学院博士課程にも在籍中である。
さらに、アエラ・ドット、医療タイムス、オール・アバウトなどで連載、ラジオ大阪にレギュラー出演し、社会への発信にも熱心に取り組んでいる。
山本医師も坪倉、尾崎医師同様に自ら仕事を選ぶ。勤務した病院の勤務環境、経営者の資質に問題があれば、体制の改善を要求する前に辞職する。「どうせ言っても変わらないし、そんな暇があれば仕事をした方がいい」と言う。
もちろん、制度の改革が必要なところもある。私は尾崎医師や山本医師の進路相談に乗ってきたが、彼らが飛躍したきっかけも南相馬市立総合病院の辞職だ。公務員の兼業禁止規定は若手の活動を大きく縛る。幅広い分野で経験を積みたい彼らにとって大きな障害となった。安倍政権は兼業を推奨しているが、医療界で具体的な話が進んだ様子はない。もたもたしていると、公立病院から優秀な人材が流出する。
若手医師の中には「海外との兼業」を始めた者もいる。それは森田知宏医師だ。2012年に東大医学部を卒業しており、嶋田医師の同期だ。亀田総合病院での初期研修を終え、相馬中央病院（福島県相馬市）に内科医として就職した。現在は日曜の当直から水曜までを相馬中央病院で勤務し、木曜と金曜は東京のベンチャー企業miupに取締役として働く。
miupの主たる業務はバングラデシュでの医療ビジネス、特に臨床検査ビジネスの立ち上げだ。森田医師は、毎月一週間程度、バングラデシュで勤務する。仕事柄、地元の医師と交流する。会社の業務の一環として臨床研究を進めるとともに、経済的な側面も含め、バングラデシュの若手医師を応援する。昨年は森田医師が支援し、アビデュラ・ラーマン医師が福島医大の病理学教室に留学した。このような交流の積み重ねが、有機的なネットワークの構築へ繋がる。
森田医師は診療の傍、東大医科研の大学院生となり博士号を取得した。東日本大震災以降、発表した英文論文は50報で、筆頭著者は16報だ。
坪倉、尾崎、山本、森田医師、いずれもが福島をベースに国内外で「兼業」している。浜通りは医師不足の僻地だ。若者が働きたくない地域の典型だろう。ところが、彼らはここをベースに成長した。そして、現在もこの地の医療を守り続けている。
これは私がグランドデザインを描いたわけではない。東日本大震災直後から福島で診療を続ける中で、自然に確立した働き方だ。彼らは「福島で働き続けるためにはどうすればいいか」を考えて、「複数ケ所勤務」の方法を確立していった。
福島の地域医療に従事するのは、やりがいがある仕事だが、症例数も少なく、十分な経験を積めない。幸い福島と東京は近い。我々の研究所が存在する高輪から南相馬市立総合病院に行くのに要するのは約4時間だ。毎日の通勤は無理でも、二ヶ所勤務は十分な可能な距離だ。
このような勤務を続けるうちに、彼らは「東京から南相馬に行くのも、上海に行くのも変わらない」と言い出した。
これまで私たちのグループは上海の復旦大学と共同研究を続けてきた。2017年には森田・山本医師が復旦大学に約一ヶ月間留学した。
上海はダイナミックだ。意志決定は速く、規模は大きい。さらにノウハウを有する人材を求めている。これまで、我々のグループは谷本哲也医師や加藤茂明・ときわ会常磐病院先端医学研究センター長、いわき明星大学教授（元東大分子生物学研究所教授）が中心となって、復旦大学の研究者と共同で『ランセット』のレターなども含め10報以上の学術論文を発表してきた。
5月24～26日まで、我々のチームは復旦大学を訪問した。筆者に加え、谷本、坪倉、森田、嶋田、山本医師、加藤教授も参加した。
先方から「学術論文が着実に出ていることが高く評価された。益々、交流を加速したい」と提案があった。
そこで坪倉医師が提案したのが冒頭の嶋田医師の働き方だ。とりあえずは共同研究から入るが、やがて診療まで拡充させたいと考えている。
上海は近い。東京との所要時間は約3時間。費用は格安航空券を使えば往復で3万円だ。南相馬と東京を往復するのと大差ない。
超高齢化が進むわが国で、脳外科のような高度先進医療のニーズは急速に減少する。人口減少が進む南相馬はなおさらだ。南相馬で働きながら、症例数を積むのはどうすればいいか。国内はもちろん東アジアと連携することだ。
嶋田医師は「給料は減らされてもいい。非常勤でもいい。この地域に軸足をおいて、さまざまな経験を積みたい」と言う。彼の理想は、週の前半を南相馬市で、後半を広島と上海で隔週で働くことだ。先だって、及川友好・南相馬市立総合病院長に正式に要望を伝えた。
人は自ら判断し、行動することで成長する。坪倉医師をはじめとした若手医師は福島での試行錯誤を通じて、「サラリーマン勤務医」から「プロフェッショナル」になった。やがて、彼らが「パートナー」として連携し、一つの「事務所」を作るだろう。弁護士や会計士と似ている。ピラミッド型の従来型医局以外の、医師の集まりが出来ることになる。若手医師は「独立」の敷居が低くなる。
私は灘高生3人に、このような先輩たちの話をした。誰かの指示を待つのではなく、自らの責任で、新しい分野に飛び込んでいる。アジアを中心にグローバルなネットワークを構築しようとしている。彼らが思い描く勤務医・研究医・開業医というイメージと違っただろう。
このような活動が出来るのは、彼らが医師という「プロフェッショナル」だからだ。医優秀な高校生たちよ、医師は魅力的な職業である。是非、医学部を目指して欲しい。
トップ写真：診療、医療機器（イメージ）出典：pxhere
この記事を書いた人
上昌広医療ガバナンス研究所 理事長
1968年生まれ。兵庫県出身。灘中学校・高等学校を経て、1993年（平成5年）東京大学医学部医学科卒業。東京大学医学部附属病院で内科研修の後、1995年（平成7年）から東京都立駒込病院血液内科医員。1999年（平成11年）、東京大学大学院医学系研究科博士課程修了。専門は血液・腫瘍内科学、真菌感染症学、メディカルネットワーク論、医療ガバナンス論。東京大学医科学研究所特任教授、帝京大学医療情報システム研究センター客員教授。2016年3月東京大学医科学研究所退任、医療ガバナンス研究所設立、理事長就任。
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